La classification de Gleason est l’échelle la plus couramment utilisée pour décrire l’agressivité d’un cancer de la prostate. Elle se base sur l’observation microscopique du tissu prostatique obtenu par biopsie alors que le pathologiste évalue le tissu de la tumeur et le compare à un tissu normal de la prostate. L’évaluation se fait selon deux aspects visuels du cancer : l’apparence et la disposition des cellules. Vous entendrez peut-être parler du grade de Gleason et du score de Gleason. Même si les deux termes expriment l’agressivité du cancer, ils ne sont pas exactement synonymes.

Grade de Gleason

Le pathologiste utilise une échelle de 1 à 5, le grade de Gleason, pour refléter le degré d’anomalie des tissus prélevés à la biopsie. Plus le nombre est bas (grade 1 ou 2), plus les cellules cancéreuses semblent normales et plus le degré d’agressivité est faible. À l’inverse, plus le nombre est élevé (grade 4 ou 5), plus les cellules cancéreuses semblent irrégulières ou anormales et plus le degré d’agressivité est important. Un grade 3 représente une condition intermédiaire. Cependant, comme la prostate est une glande peu homogène, différents grades peuvent coexister dans un même tissu.

Grade faible

Le tissu normal de la prostate comprend des structures composées de conduits et de petites glandes (les acini). Voici l’image d’un cancer de grade faible.

Grade moyen

Avec la multiplication et la propagation des cellules cancéreuses, l’apparence et la disposition des cellules évoluent. Les cellules changent de forme et commencent à ne plus ressembler aux cellules typiques de la prostate. Aussi, cet accroissement de l’activité amène le noyau de la cellule (qui contient les informations génétiques régissant l’entretien, la croissance et la reproduction de la cellule) à s’agrandir, comparativement à sa taille normale. En raison de tous ces changements, les conduits et les glandes (acini) de la prostate prennent un aspect irrégulier.

Grade élevé

Ces cellules cancéreuses ont tendance à se reproduire de façon extrêmement agressive (c’est-à-dire rapidement). Les cellules normales meurent à mesure qu’elles entrent en compétition avec les cellules cancéreuses pour obtenir les éléments nutritifs. Les cellules cancéreuses de grade élevé continuent à se propager et les conduits et glandes (acini) de la prostate finissent également par disparaître.

Score de Gleason

Le score

Dans un même tissu, le cancer peut être un peu plus agressif dans certaines zones que dans d’autres (différents grades se côtoient). Ainsi, pour donner une meilleure idée de l’évolution du cancer, le pathologiste considère les deux grades les plus dominants et les additionne pour obtenir le score de Gleason. Il est toutefois important de tenir compte de l’ordre des grades puisque le premier chiffre représente le grade le plus abondant et peut influer sur le choix du traitement.

L’interprétation

Ainsi, l’agressivité d’un cancer qui présente des grades 3 + 4 (score de Gleason 7) sera moindre que celle d’un cancer qui affiche des grades 4 + 3 (score de Gleason 7). Dans les cas où le pathologiste n’observe qu’un seul grade dominant, il en additionne tout de même deux (par exemple, 4 + 4 pour un score de 8).

L’échelle de Gleason

En théorie, le score de Gleason s’exprime sur une échelle de 2 à 10, mais en pratique, comme les grades 1 et 2 ne sont pas considérés comme du cancer, on ne rencontre que des scores allant de 6 à 10 (3 + 3 à 5 + 5). De façon générale, plus les scores sont élevés, plus la tumeur est agressive et croît rapidement. Le score de Gleason peut donc constituer un élément important dans la recommandation du médecin de procéder à une prostatectomie radicale.

Nouvelle Classification

Depuis quelques années, une nouvelle classification est utilisée pour grader l’agressivité du cancer de la prostate: Groupe de grades (Grade Groups). Elle permet de simplifier le classement en 5 groupes:

1. Groupe de grade 1 = Score de Gleason 3+3
2. Groupe de grade 2 = Score de Gleason 3+4
3. Groupe de grade 3 = Score de Gleason 4+3
4. Groupe de grade 4 = Score de Gleason 8/10
5. Groupe de grade 5 = Score de Gleason 9/10 ou 10/10

Votre urologue analysera les résultats de tous les examens que vous avez subis et attribuera un stade à votre cancer selon la taille et la propagation de la tumeur. La méthode la plus répandue de classification des stades du cancer de la prostate est le système international TNM, c’est-à-dire Tumor, Node, Metastasis (tumeur, ganglion, métastases).

Le T fait référence à l’étendue de la tumeur dans la prostate elle-même, le N décrit le degré d’atteinte des ganglions pelviens et le M fait référence à la présence ou à l’absence de métastases à distance de la tumeur.

Il existe 2 types de catégories T pour le cancer de la prostate:

• Le stade clinique (cT) est établi avant le traitement. Il se base sur les résultats de tous vos examens et tests (biopsie, test d’APS, toucher rectal, imagerie, etc.) effectués au cours du processus de diagnostic.
• Si vous optez pour la chirurgie radicale, votre médecin pourra également déterminer le stade pathologique (pT). Le stade pathologique offre plus d’informations sur votre cancer et est plus précis que le stade clinique, car il est effectuée après que toute votre prostate a été examinée en laboratoire.

La classification clinique TNM

T: Taille et étendue de la tumeur

TX – La tumeur n’a pu être évaluée

T0 – Absence de tumeur dans la prostate

T1 – La tumeur est de petite taille, se limite à la prostate et est non-palpable au toucher rectal. Il s’agit d’un cancer de la prostate localisé.

• T1a – découverte dans 5% ou moins des tissus prélevés pour une autre affection (ex. HBP)
• T1b – découverte dans plus de 5% des tissus prélevés pour une autre affection (ex. HBP)
• T1c – découverte à la suite d’une hausse de l’APS, d’une biopsie de la prostate et peut être présente dans un ou deux lobes

T2 – La tumeur est confinée à la prostate, mais palpable au toucher rectal et visible lors d’une imagerie (IRM). Il s’agit d’un cancer de la prostate localisé.

• T2a – la tumeur atteint la moitié ou moins d’un lobe de la prostate
• T2b – la tumeur atteint plus de la moitié d’un seul lobe de la prostate
• T2c – la tumeur atteint les deux lobes de la prostate

T3 – La tumeur a commencé à se propager au-delà de la prostate, dans les régions qui entourent cette glande. Il s’agit d’un cancer de la prostate localement avancé.

• T3a – la tumeur déborde de la capsule de la prostate sans atteindre les vésicules séminales
• T3b – la tumeur atteint les vésicules séminales

T4 – La tumeur s’est propagée au-delà de la prostate, dans les structures avoisinantes autres que les vésicules séminales (rectum, sphincter urétral, vessie, paroi pelvienne). Il s’agit encore d’un cancer de la prostate localement avancé.

N: Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (pelviens)

Nx – Ganglions régionaux non évalués

N0 – Absence de métastase ganglionnaire

N1 – Atteinte ganglionnaire(s) régionale(s)

M: Atteinte des régions éloignées (métastases à distance)

MX – Aucune évaluation des régions éloignées ou résultats incertains

M0 – Absence de métastases à distance

M1 – Présence de métastases à distance (os, ganglions non régionaux, foie, rein, poumon). Il s’agit d’un cancer de la prostate métastatique.

Le regroupement des stades

Regroupement des données de la classification TNM en quatre stades:

Stade I

• T1-N0-M0
• T2a-N0-M0

Stade II

• T2b-N0-M0
• T2c-N0-M0

Stade III

• T3-N0-M0
• T4-N0-M0

Stade IV

• T1/2/3/4-N1-M0
• T1/2/3/4-N0/M1

Risque de progression du cancer de la prostate

Risque faible

Votre cancer peut présenter un risque faible de progression si:

• votre taux d’APS est inférieur à 10 ng/mL, ou
• votre score de Gleason est de 6 ou moins, ou
• votre cancer est de stade T1 ou T2a

Risque modéré

Votre cancer peut présenter un risque modéré de progression si:

• votre taux d’APS se situe entre 10 et 20 ng/mL, ou
• votre score de Gleason est de 7, ou
• votre cancer est de stade T2b

Risque élevé

Votre cancer peut présenter un risque élevé de progression si:

• votre taux d’APS est supérieur à 20 ng/mL, ou
• votre score de Gleason est de 8, 9 ou 10, ou
• votre cancer est de stade T2c, T3 ou T4

Le cancer de la prostate localisé

Le cancer de la prostate localisé se limite à la prostate elle-même, c’est-à-dire qu’il ne s’est pas propagé hors de celle-ci. De nombreux cancers localisés se caractérisent par une faible agressivité et une évolution lente. Les chances sont donc grandes pour qu’un tel cancer ne vous cause aucun problème tout au long de votre vie. Par contre, certains cancers localisés évoluent plus rapidement que d’autres et peuvent se propager ailleurs dans votre corps.

Il n’existe aucun traitement idéal pour un cancer localisé; chacun a ses avantages et ses inconvénients. Une prostatectomie radicale (ablation complète de la prostate) ou un traitement par radiothérapie pourrait être de mise, mais une simple surveillance étroite pourrait suffire à détecter à temps toute évolution du cancer. Discutez des traitements possibles avec votre urologue.

Le cancer de la prostate localement avancé

Le cancer de la prostate localement avancé se définit comme un cancer qui a commencé à s’étendre au-delà de la prostate sans toutefois allez trop loin. Il peut avoir à peine dépassé les frontières de la prostate (la capsule), mais il peut aussi toucher les régions voisines de celle-ci (vésicules séminales, quelques ganglions pelviens, vessie, rectum, paroi pelvienne).

Le choix du traitement optimal dépendra de l’étendue de la progression du cancer:

• Prostatectomie radicale et curage ganglionnaire pelvien
• Prostatectomie radicale avec radiothérapie pelvienne adjuvante (après la chirurgie)
• Radiothérapie externe combinée à une hormonothérapie de longue durée (18-36 mois)
• Radiothérapie externe combinée à une curiethérapie à haut débit
• Hormonothérapie seule

Le cancer de la prostate métastatique

Le cancer de la prostate métastatique se définit comme un cancer qui s’est propagé vers d’autres régions du corps, éloignées de la prostate. Le plus souvent, les métastases d’origine prostatique s’établissent dans les os et les ganglions lymphatiques. Des douleurs aux os, de la fatigue et une perte de poids font partie des symptômes associés au cancer avancé.

Ce type de cancer ne peut pas être guéri. Toutefois, les divers traitements qui existent peuvent, en plus de réduire les symptômes, réussir à maîtriser l’évolution du cancer pendant plusieurs années. Le traitement privilégié pour un cancer de la prostate métastatique est l’hormonothérapie, qui vise à réduire le niveau de testostérone (castration), hormone nourrissant les cellules cancéreuses. Elle peut se faire de façon chirurgicale par l’exérèse des testiscules ou de façon médicale par des injections ou médicaments.

Depuis quelques années, plusieurs traitements initialement utilisés après l’échec d’une hormonothérapie en injection, comme une chimiothérapie et/ou hormonothérapie de nouvelle génération, sont maintenant parfois utilisés lors d’un nouveau diagnostic d’un cancer de la prostate métastatique.

Ce que la recherche dit en 2023 – Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate qui s’est propagé significativement dans tout le corps, les options de traitements au-delà des seules injections d’hormones, comme une triple thérapie (hormonothérapie standard, chimiothérapie et comprimés oraux), devraient être discuter avec son médecin. À ce titre, voici une capsule vidéo qui pourrait vous intéresser avec le Dr Vincent Fradet, uro-oncologue au CHU de Québec-Université Laval, suite à la conférence scientifique de ASCO-GU en 2023.

Les autres types de cancer de la prostate

Le cancer de la prostate récidivant

Une récidive correspond à une nouvelle manifestation du cancer qui survient après le traitement de base. Le cancer peut réapparaître au même endroit où il se trouvait avant le traitement ou il peut se révéler dans une autre partie du corps. Dans ce dernier cas, on parle d’une récidive métastatique. La suite du traitement différera selon le lieu de la récidive.

Le cancer de la prostate résistant à la castration (CPRC)

L’hormonothérapie peut arriver à maîtriser l’évolution du cancer pendant plusieurs années. Cependant, avec le temps, le cancer peut se remettre à progresser et devenir résistant à la castration, c’est-à-dire que le cancer réussit à se répliquer malgré le niveau bas de testostérone. Des traitements existent pour soigner ce type de cancer, mais diffèrent selon que des métastases sont présentes ou non.

Les formes rares du cancer de la prostate

La majorité des hommes qui reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate sont atteints d’un adénocarcinome (tumeur maligne des cellules glandulaires qui tapissent la paroi d’un organe). Par contre, on trouve aussi des formes rares du cancer de la prostate. Voici certaines d’entre elles:

Sarcome

Le léiomyosarcome et le rhabdomyosarcome affectent respectivement les cellules des muscles lisses et striés de la prostate. Ces cancers ne modifient généralement pas le taux d’APS, mais entraînent tout de même des troubles urinaires. On les détecte par biopsie, imagerie ou à la suite d’une résection transurétrale de la prostate pratiquée pour soulager les symptômes urinaires.

Carcinome neuroendocrine

Ce cancer se développe à partir des cellules neuroendocrines de la prostate. On rencontre des cancers dits « à petites cellules » et d’autres, très rares et peu étudiés, « à grandes cellules ». Le carcinome à petites cellules ne modifie généralement pas le taux d’APS et se détecte souvent à la suite d’une biopsie ou d’une résection transurétrale de la prostate (pour soulager les symptômes urinaires). Ce type de cancer étant plutôt agressif, il se propage rapidement vers d’autres régions du corps (métastases).

Carcinome à cellules transitionnelles

Ce cancer peut prendre naissance directement dans la prostate, mais le plus souvent, il tient son origine de cellules cancéreuses de la paroi de l’appareil urinaire (vessie, urètre, uretère, rein) qui viennent se loger dans la prostate. Le diagnostic d’un tel cancer se fait généralement à la suite d’une résection transurétrale de la prostate.

Que vous soyez atteint d’une de ces formes rares du cancer de la prostate ou d’une autre forme peu commune (p. ex. carcinome canalaire, carcinome mucineux, carcinome à cellules en bague à chaton [signet ring cell carcinoma]), demandez à votre urologue de bien vous expliquer en quoi consiste le cancer qui vous touche et quels sont les traitements possibles.

Si mon cancer se propage

Endroits courants où le cancer de la prostate se propage

Une des caractéristiques des cellules cancéreuses est la capacité de se propager vers des régions du corps différentes de celle où elles ont pris naissance. Cette propagation peut survenir de trois façons différentes:

• Envahissement local: en croissant, la tumeur s’étend dans les tissus voisins.
• Dissémination lymphatique: des cellules cancéreuses se détachent de la tumeur, entrent dans la circulation lymphatique et s’établissent dans un autre ganglion régional ou à distance.
• Dissémination hématogène: des cellules cancéreuses se détachent de la tumeur, entrent dans a circulation sanguine et s’établissent à un nouvel endroit.

Pour la plupart des cancers, les lieux de propagation sont connus et prévisibles. Dans le cas du cancer de la prostate, les cellules cancéreuses ont tendance à se propager aux endroits suivants:

• uretères
• vessie
• urètre
• rectum
• ganglions lymphatiques situés à proximité de la prostate
• os, notamment la colonne vertébrale, le bassin, le fémur et les côtes
• poumon (très rare)
• foie (très rare)
• cerveau (très rare)

Urgences possibles liées à la propagation du cancer

Voici quelques-unes des conséquences sérieuses qui peuvent découler de la propagation du cancer de la prostate:

• Obstruction d’un uretère: cause une obstruction du rein et possiblement une insuffisance rénale aiguë.
• Obstruction du col de la vessie: mène à des troubles de vidange de la vessie.
• Métastases cérébrales: provoquent divers symptômes tels que des maux de tête et des troubles de l’humeur, de la parole, du mouvement et des fonctions internes du corps.
• Compression de la moelle épinière: entraîne une faiblesse ou un engourdissement aux jambes, ou encore la paralysie.
• Fractures osseuses causée par les métastases osseuses: entraînent un affaiblissement des os et peuvent potentiellement mener à une fracture osseuse (hanche, fémur, vertèbres, etc).